验收时间： 年 月 日
政府采购合同编号 | ||||||||
供 应 商 名 称 | ||||||||
验 收 方 式 | □简易程序验收 □一般程序验收 | |||||||
序号 | 名称 | 规格、型号、配置 | 单价 | 数量 | 金额 | 使用 部门 | 使用人 | |
合计 | ||||||||
合计 | 大写金额： 仟 佰 拾 万 仟 佰 拾 元 | |||||||
验收标准说明 | （按招标采购文件、投标响应文件及验收方案） | |||||||
简易程序验收填写 | 验收小组意见： 签名： | |||||||
一般程序验收填写 | 验收结论性意见： | |||||||
质量检测机构意见： | ||||||||
专家 | ||||||||
采购单位代表 | ||||||||
代理机构责任人 | ||||||||
